[群馬医療福祉大学] 平成29年度公開講座お申し込みフォーム

「学内講師陣による楽しく分かりやすい講義(第1~4回、第6~7回)」を受講希望の方は、下記フォームよりお申し込みください。


氏名
住所
郵便番号
-




電話番号
携帯電話番号でも可
メールアドレス
年齢
会場までの交通手段
希望の講座
参加希望の公開講座をチェックして下さい。
※第5回は「GOMA氏講演会」となりますので、こちらよりお申し込みください。
個人情報の取扱いへの同意
【個人情報保護について】
お知らせいただいた住所・氏名その他の個人情報は、資料の発送や本学からのお知らせを行なうために利用いたします。 個人情報は厳重に管理し、本学からのご連絡以外の用途には一切用いません。
このフォームは「フォームメーラー」を使って作成されています
無料でフォームを作成する